AMAR DUELE

Ya lo dice Falete: AMAR DUELE

Mas allá del chascarrillo, hoy quiero hablar de Goyo. Goyo en un hombre de 85 años que la última vez que estuvo en mi consulta rompió a llorar.

 Hace dos años la mujer de Goyo murió tras una agónica estancia de dos años y medio en una residencia de tercera edad. Allí se fueron a vivir después de que ella sufriera un infarto cerebral con importantes secuelas que le impedían hacer una vida autónoma, y que Goyo no podía manejar solo.

 Durante ese exilio involuntario Goyo sufrió mucho. Sufría por estar en un ambiente extraño, rodeado de extraños. Un ambiente con cuanto menos de escasa intimidad, donde entraban en la habitación infinidad de personas como Pedro por su casa. Sufría por la lejanía de su barrio, sus cosas, sus hijos. Pero Goyo por lo que mas sufría era por ver todos los días la tristeza, desazón y sufrimiento en el fondo de la mirada de su mujer.

Sesenta años de matrimonio, varios antes de novios, y Goyo y su mujer nunca se habían separado mas de dos días. Cada vez que Goyo la miraba se le iluminaba la cara. Jamás discutieron aunque no estuvieran de acuerdo en muchas cosas y jamás se ha oído una mala palabra salir de los labios de uno sobre el otro. Lo que Goyo sentía por su mujer era adoración. Siempre la cuidó con un cariño y atención totalmente altruistas.

Goyo entiende que la situación de su mujer era mala y que ella realmente ya no quería seguir sufriendo. Goyo sabía que la muerte para su mujer significaba descansar. Pero hoy, dos años después, Goyo sigue llorando cada vez que se acuerda de ella.

Pues bien, lo que Goyo sufre es un proceso de Duelo patológico. La muerte de un ser querido genera una respuesta psicológica normal llamada duelo. Es un poco como emigrar a un país extraño: uno se encuentra perdido, todo parece difícil y se siente solo y perdido. Hasta aquí todos sentimos lo mismo. Lo normal es que con el paso del tiempo vayamos adaptándonos a la nueva situación pasando las distintas fases del duelo hasta la aceptación. Este es el momento en el cual, sin olvidar ya que no se trata de olvido, podemos convivir con la ausencia del ser querido sin que esto nos produzca dolor.

El duelo patológico aparece cuando no conseguimos llegar a esa última fase de aceptación y puede presentar diferentes síntomas.



Horowitz (1980) define el duelo complicado
como aquel cuya intensificación llega al nivel
en el que “la persona está desbordada, recurre
a conductas desadaptativas, o permanece
inacabablemente en este estado sin avanzar en
el proceso de duelo hacia su resolución”.
Podemos definir el duelo complicado o
patológico en cuatro apartados:

- Duelo crónico: Aquel que tiene una duración
excesiva, nunca llega a una conclusión
satisfactoria, y la persona que lo sufre es
muy consciente de que no consigue acabarlo.

- Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una
reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de
apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior. Los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida.

- Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida. Algunos ejemplos pueden ser la depresión clínica posterior a una pérdida, la ansiedad en forma de ataques de pánico o conductas fóbicas, el abuso de alcohol u otras sustancias y el trastorno  de estrés postraumático

- Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que le causan dificultades
pero no se da cuenta ni reconoce que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas) o conductas desadaptativas (depresión inexplicable, hiperactividad).

Alrededor de un 16% de las personas que experimentan la pérdida de un ser querido presentan un cuadro depresivo durante el año siguiente al fallecimiento del familiar o amigo. Una cifra que se incrementa hasta casi el 85% en la población mayor de 60 años. De hecho, en esas edades la tasa de probabilidad de fallecimiento de la persona de la pareja que queda se incrementa en un 50%.

Pues bien, ya que hemos llegado a la conclusión de que Goyo sufre un duelo complicado queda como médico suyo que soy, tratar de ayudarle. El manejo del duelo complicado se hace habitualmente desde Atención Primaria, combinando terapia farmacológica con psicoterapia. Primero debemos de establecer un vínculo con el paciente, mostrando la máxima empatía y nunca restando importancia a su dolor, dedicando el tiempo necesario para explicar las fases por las que va a pasar, el porqué de los síntomas y el cómo le vamos a ayudar. Yo siempre les digo que es un proceso que precisa tiempo y paciencia. Nunca se les debe decir que tienen que olvidar: aunque les duela el recuerdo no pueden traicionar a su ser querido con el olvido. Si vamos a emplear fármacos, debemos como siempre advertir de los efectos secundarios. La mayor parte de las veces serán necesarios antidepresivos, por lo que hay que insistir en que su efecto es progresivo y precisa algo de tiempo para notarse. Y ojo con las benzodiazepinas, porque es muy fácil generar adictos entre los pacientes de duelo patológico y luego no hay quien las retire.

Hay que escucharles mucho, acompañarles durante todo el proceso y es muy útil mirales a los ojos y darles la mano alguna de esas veces que las emociones se desbordan.

En fin, que creo que voy a tener que dedicar un poco de tiempo a Goyo

TE DUELE PORQUE ESTAS GORDO

Te duele porque estas gordo.

“Cada día me levanto por las mañanas y cada día me duele algo”, me dice Juana, que nada más abrir el ojo coge de su mesilla si pastilla mágica, como si se tratara de una pila para arrancar su maltrecho mecanismo y sin la que no podría dar los pasos a la cocina para empezar su día. Son las siete de la mañana. Por supuesto se la toma antes de desayunar, si no, no llegaría ni al baño. Esto pasa todos los días, porque todos los días duele. Duele la espalda, duelen las rodillas, duelen los brazos. Le duele hasta el alma.

En las consultas de Atención Primaria tratamos diariamente a muchos pacientes aquejados de dolor. Unas veces lo hacemos nosotros solos y otras nos apoyamos en compañeros del siguiente escalón. Pero como suelo decir adaptando algo que escuche de una fantástica internista: “NADA de lo que aqueja a mis pacientes es ajeno a mis competencias, porque yo soy el que está cerca, al que pueden acceder en cualquier momento y el que les puede atender todos los días”.

El dolor es el principal motivo de consulta en mi quehacer diario. Cada día prescribo ingentes cantidades de analgésicos. Pero Juana es un caso especial, aunque no es para nada exótica. A Juana le duele a pesar de todo. Ha ido al traumatólogo, al reumatólogo y al rehabilitador. Pero a Juana le duele todo y encima se queja de que en esas consultas la han llamado “gorda”, incluso yo lo he hecho, porque todos le decimos que para mejorar tiene que perder al menos unos quince kilos.

Por supuesto está aquejada de artrosis, tiene una meniscopatía en la rodilla derecha y su maltrecha columna está desviada por una escoliosis que arrastra desde la niñez, por lo que cualquiera puede entender que tenga dolor. Juana ha estado un tiempo probando toda suerte de analgésicos bajo mi atenta batuta, porque yo sé un rato de analgésicos. Ha tomado antiinflamatorios, Paracetamol, Metamizol, derivados opioides débiles e incluso los fuertes. Pero a Juana le sigue doliendo todo, incluso con las seis comprimidos y un parche en este momento.

La obesidad, según la O.M.S., es la epidemia del siglo XXI. En realidad es más bien la epidemia de los países ricos. El hecho es que es un problema de salud que incide en otras esferas y de forma muy importante en esa experiencia vital que nos ocupa, EL DOLOR. Háganse a la idea de que somos un carrito de la compra: cuanto más cargado, mas chirrían las ruedas y más se doblan los ejes, más esfuerzo hace falta para moverlo y por supuesto, más fácil se rompe. Por este motivo, al paciente obeso con dolor siempre se le culpabiliza diciéndole que ese exceso de peso es la madre de todas sus desdichas.

Pues bien, somos médicos y como tal no podemos ponernos de lado.

Muchos habrán ido a una consulta para intentar perder peso y en el peor de los casos el médico ha sacado una dieta que tiene el cajón y nos la ha dado. En el mejor nos han pesado y con la dieta del cajón nos controlan el peso cada 15 días.

Pues bien, la estrategia para la pérdida de peso es mucho más compleja porque las causas son mucho más complejas. Hay que tener en cuenta que los distintos aspectos del malestar emocional, muchas veces influenciados por los aspectos socioeconómicos, convierten la comida en un objeto transacional. Sobre todo las grasas y los hidratos de carbono activan unos circuitos de recompensa de una manera inmediata. Nos proporcionan placer, como las drogas, el sexo, el enamoramiento o el rezo, y por lo tanto cierto grado de adicción. Además, comemos más de lo que gastamos porque la oferta de alimento es extraordinaria. Nos movemos en un entorno consumista con manipulación publicitaria por parte de la industria alimentaria. O como Juana podemos tener comorbilidades que limitan nuestro ejercicio físico…

Si queremos abordar la pérdida de peso en nuestros pacientes con dolor, debemos primero sentarnos con ellos para ver lo que originó en su día la ganancia y qué cosas hacen que les sea difícil perder, incluidos muchos de los fármacos que les prescribimos. Hay que buscar un acuerdo con ellos para que poco a poco y con objetivos progresivos, nuestros pacientes cambien su modelo de dieta hacia una dieta mediterránea. Sin obsesiones y sobre todo, sin culpas.

Juana no es culpable de ser obesa y tampoco de tener dolor, así que supongo que tendré que tomarme mi tiempo en ayudarla.