¡ME ESTOY QUITANDO!

(ENLACE A LA CANCIÓN)

Se acabaron las vacaciones. Vuelta al trabajo y por tanto, de nuevo veo a Manuel. Manuel es un paciente al que veo muy a menudo, una o dos veces a la semana y que en realidad no se llama así. Pero es muy activo en las redes sociales y no quiero comprometer su identidad. Manuel es uno de los pocos pacientes que me he llevado de vacaciones. No me he llevado a mis pacientes oncológicos, ni a los grandes dependientes. Vamos, solo me he llevado a Manuel.

Se preguntaran por qué es tan importante Manuel. Manuel es un paciente dependiente a varias sustancias. Como tal, su tratamiento es complejo y encima, él tiene una irritante tendencia a no seguirlo. Como es uno de los pocos casos en que un paciente tiene impulsos incoercibles de desoír tus consejos y aunque quiera hay algo que le empuja a hacer todo lo contrario de lo que le dices, tienes que estar muy encima de él. Todo esto acaba derivando en una relación en la que el paciente se hace muy dependiente.

He conocido unos cuantos adictos en mi vida y he tenido que tratar a una buena parte de ellos. Siempre me ha pasado lo mismo. Son pacientes a los que ves con mucha más frecuencia que al resto. Consumen mucho de tu tiempo y de tu energía. Encima, como ya he dicho, te dan muchos disgustos. Pero para mí son unos pacientes especiales, un reto y al final siempre acabo viéndoles un lado entrañable.

(David Bowie-Like a Rocket Man)

Durante gran parte del siglo pasado, los científicos que estudiaban el abuso de drogas trabajaban a la sombra de poderosos mitos y conceptos erróneos acerca de la naturaleza de la adicción. Cuando los científicos comenzaron a estudiar el comportamiento adictivo en la década de 1930, se pensaba que las personas adictas a las drogas carecían de moral y de fuerza de voluntad. Estos puntos de vista moldearon las respuestas de la sociedad ante el abuso de drogas, tratándolo más como un fracaso moral que como un problema de salud, lo que llevó a poner énfasis en el castigo y no en la prevención y el tratamiento. Hoy en día, gracias a la ciencia, nuestros puntos de vista y nuestras respuestas ante las adicciones y otros trastornos causados por el consumo de sustancias han cambiado drásticamente. Los innovadores descubrimientos sobre el cerebro han revolucionado nuestra comprensión del consumo compulsivo de drogas, lo que nos permite abordar el problema de manera eficaz. Como resultado de la investigación científica, sabemos que la adicción es una enfermedad que afecta el cerebro y a la conducta. Hemos identificado muchos de los factores biológicos y ambientales y estamos comenzando a investigar las variaciones genéticas que contribuyen al desarrollo y al avance de la enfermedad. Los científicos usan estos conocimientos para desarrollar enfoques eficaces de prevención y tratamiento que reduzcan el impacto negativo que el abuso de drogas causa en individuos, familias y comunidades.

Empiezo haciendo hincapié en que las adicciones son muy diferentes según la sustancia objeto de abuso, pero todas las adicciones son una enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, a pesar de sus consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas modifican este órgano: su estructura y funcionamiento se ven afectados. Estos cambios en el cerebro pueden ser de larga duración, y pueden conducir a comportamientos peligrosos que se observan en las personas que abusan del consumo de drogas.(Pincha aquí para ver la definición en wikipedia)

¿Por qué se empieza a consumir drogas? Por un lado muchas veces se busca el placer que generan los efectos de esa sustancia, otras veces para combatir sensaciones desagradables como la angustia. En ocasiones se consumen para buscar una mayor soltura en las relaciones sociales. Incluso algunas veces se consumen por curiosidad o por búsqueda de aceptación en el grupo social.

(Blur-Beetlebum)

Una vez se ha iniciado el consumo, este puede derivar en una adicción. El riesgo de que esto ocurra es multifactorial. Como sucede en muchas otras circunstancias de la vida, el consumo de drogas es una situación en la que se ponen en juego consecuencias potenciales positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas (riesgos). Es importante considerar ambos elementos: la principal motivación de las personas al utilizar drogas es la búsqueda de efectos deseados y agradables, aunque también pueden presentarse consecuencias negativas. Éstas deben ser consideradas en su justa medida, distinguiendo entre los riesgos graves o frecuentes y aquellos que no son importantes o aparecen de forma extraordinaria. Para valorar si un determinado consumo supone más o menos riesgos, hay que hacer una evaluación cuidadosa de tres aspectos: el individuo, la sustancia y el contexto en el que se realiza el consumo.

Bien, pues para tratar a estos pacientes han corrido ríos de tinta. Hay tratamientos para todos los gustos: fármacos como los que anulan sus efectos (antagonistas) e incluso en algún caso alguno que de efectos desagradables cuando hay consumo (interdictores), antidepresivos, ansiolíticos (ojo, estos enganchan también); psicoterapias; tratamientos de grupo; comunidades terapéuticas....

(Pink Floid-Confortably numb)

Hay varios caminos, que además dependerán del tipo de sustancias. Hay algunas, como los opiáceos (heroína, morfina, oxicodona...) o benzodiazepinas (los ansiolíticos de toda la vida) en los que la interrupción del consumo puede hacerse de forma gradual para evitar los síndromes de abstinencia, o bien de forma abrupta, mejor en un entorno sanitario controlado. Otras sustancias como la cocaína, el éxtasis y otras "drogas de diseño" o el alcohol, es mejor suspenderlas de forma brusca.

No voy a ser yo el que ahora se ponga a desarrollar todos ellos, porque para eso necesitaría un libro, y ya existen infinidad de títulos, incluso muchos dedicados a una sola sustancia (para médicos de familia es muy recomendable esta publicación del Ministerio de Sanidad)

Yo solo me voy a centrar en mi experiencia personal con algunos pacientes muy complicados, como Manuel. El primer requisito para el éxito siempre está en la entrevista motivacional, como ya expliqué cuando hablé de tabaquismo (El humo mata). Hay que conseguir implicar al paciente en su tratamiento, porque ya sabemos que si uno no quiere...

El paciente adicto se debate entre su voluntad de abandonar el hábito y la pulsión a seguir consumiendo la sustancia (potenciada por el miedo a padecer los síntomas de la abstinencia). Esto hace que muchos de nuestros esfuerzos se vean frustrados. Debemos comunicarnos con el paciente sin condescendencia, porque que no pueda controlar su impulso no significa que sea tonto. No nos engañemos, si el paciente quiere, con algo de ayuda siempre puede conseguirlo.

Pues bien, Manuel no quiere, como otros tres casos que he tratado en lo que va de mi vida (iba a poner dilatada carrera, pero me gusta hacérmelas de jovencito).

Dos de esos casos son pacientes tipo, muy comunes. Rocío e Isabel son ex-consumidoras de heroína que siguen después de años en tratamiento sustitutivo con metadona. El tratamiento con metadona tiene dos vertientes. Por un lado la deshabituación progresiva con pequeñas bajadas de dosis hasta suspender el tratamiento. Y por otro el mantenimiento, con lo que conseguimos una dosificación oral y estable, evitando riesgo de contraer enfermedades infecciosas, evitamos que el paciente acuda al mercado negro con lo que eso conlleva de riesgo social y de salud.

Los otros dos son Lole (alcohólica y adicta a ansiolíticos) y Manuel (ex-adicto a cocaína y que ahora consume ansiolíticos y anfetaminas). Estos dos son mi talón de Aquiles. Me ponga como me ponga, he llegado a la conclusión de que nunca les veré desintoxicados. Ambos ya han ido a mil sitios, han probado varias terapias, han renacido un millón de veces y llegué a pensar que solo venían a verme por costumbre o por afecto.

(Eric Clapton-Cocaine)

Con Lole establecí un sistema de dispensación diario, pues cada vez que tenía una crisis de ansiedad se tomaba todos los ansiolíticos juntos (y ahí va un secreto, las sobredosis de Orfidal no matan, solo dan mucho sueño). Con esto quiero decir que Lole venía todos los días a por sus pastillas y los viernes se llevaba la dosis del fin de semana. Aún así de vez en cuando se daba un homenaje de alcohol. Con ella nunca me atreví a usar interdictores (esos medicamentos que hacen que te pongas malísimo cuando tomas alcohol), porque era realmente peligroso. A Lole hace tiempo que le perdí la pista en un cambio de trabajo, pero siempre me acordaré de su gran gusto musical con intercambio de memorias USB llenas de The Smiths, Culture Club, Bowie.. y de los libros de poesía que me regalaba.

(Joaquin Sabina-Princesa)

Manuel es una persona que ha sido adicta a la cocaína, que fue poderosa y que vivió en primera persona trances muy importantes de la historia reciente y frecuentó compañías que harían morir de envidia a cualquiera. Tuvo el mundo en sus manos y que ahora hace lo que puede por tirar adelante. El consumo de drogas tiene sus peajes. Por un lado te hace depender de algo. Por otro el uso y abuso de estas sustancias tiene consecuencias a largo plazo en el funcionamiento cerebral. Manuel actualmente está en tratamiento con una anfetamina y un ansiolítico suave, ambos a dosis altas. Sí, en tratamiento con anfetamina, pues es la única manera de mantenerlo estable en el consumo. Viene a consulta al menos una vez por semana a por medicación, porque a veces hace como Lola y se toma más de lo que le toca. A mí me trae loco, con sus continuos cambios de humor, pero al final he llegado a tenerle aprecio y los reveses que le da la vida me duelen como los de un amigo. La relación con este tipo de pacientes al menos en mi caso, trasciende siempre lo profesional. Son pacientes que ves muy a menudo y que por su problemática te cuentan detalles íntimos de su vida. En muchos casos se apoyan en ti, porque su situación socio-familiar suele estar muy deteriorada y a veces eres la única persona con la que hablan de sus cosas.

(Depeche Mode-Barrel of a gun)

Como podéis observar, voy a tener que seguir dedicando un poco de mi tiempo a Manuel.

MALAS NOTICIAS

No sé que tiene el final de la primavera. Desde hace varios años tengo la sensación de que en esta época se me acumulan las malas noticias. Será una impresión errónea, pero llevo dos meses con susto tras susto en la consulta.

Este año está siendo especialmente duro. Algunos de mis pacientes más cercanos están muy enfermos, con cuadros incurables o graves, tres están en cuidados paliativos, otros dos con aneurismas cerebrales muy mala localización que precisan intervención rápida... El caso es que yo soy su Médico de Familia y me toca acompañarlos en estos procesos tan angustiosos.

Me voy a centrar hoy en José María. José María es el típico paciente al que matarías porque siempre viene sin cita, a cualquier hora. Pero también es uno de esos pacientes a los que doy bula, porque después de tanto tiempo juntos, hemos desarrollado un vínculo de afecto que hace que le perdone todo.

José María es un hombre de casi 80 años con el que me he cabreado infinidad de veces. Tiene que usar dos inhaladores por su bronquitis crónica, hace un año tuvo un infarto serio y a pesar de todo el muy... sigue fumando, vamos, que le he pillado yo varias veces.

El caso es que en los últimos meses José María ha estado perdiendo peso y a pesar de que psicológicamente no anda muy sobrado por un drama familiar, estas cosas hay que mirarlas. Le solicité un estudio para descartar cáncer de colon y análisis múltiples, además de una radiografía de tórax y consulta con Medicina Interna. Pues en la radiografía apareció una imagen sospechosa, que parecía una masa sólida y que no estaba ahí hacía año y medio. Se encendieron todas las alarmas y la internista le pidió una broncoscopia y una TAC de tórax. En la TAC aparecía una masa sólida pendiente de anatomía patológica. Por todo esto, José María parece que tiene un tumor en el pulmón y el pobre viene a verme a mí para saber los resultados antes de que le vean en el hospital, así que me va a tocar a mi darle las malas noticias.

En los últimos tiempos ha cambiado la relación médico-paciente, pasando de un modelo de benificencia, en la que el paciente se entregaba sin más a los conocimientos del profesional, a un modelo horizontal, fundamentado en el principio de autonomía del paciente. Esto conlleva que el paciente es siempre dueño de sus decisiones y tiene que prestar su consentimiento para que se realicen los distintos tratamientos y pruebas.

El debate sobre el ejercicio del derecho de los pacientes a recibir información sobre el propio estado de salud y el tratamiento a seguir, se inició a mediados del siglo XX en los Estados Unidos, donde está plenamente consolidado y constituye para el resto de países un ejemplo a seguir. Dicho debate es el resultado de múltiples factores: el aumento de enfermedades crónicas y el progresivo envejecimiento de la población, el interés de los médicos por compartir la responsabilidad de las decisiones tomadas, así como el incipiente movimiento ciudadano que reclamaba una información de calidad en temas de salud.

El ejercicio del derecho a la información por parte de los pacientes se basa en un triple marco fundamental: psicológico, normativo y legal, y ético.

Desde un punto de vista psicológico, la cantidad y la calidad de la información facilitada a los enfermos reduce su angustia, consiguiendo así una mejor y más rápida recuperación gracias a la mayor colaboración mostrada durante el periodo de tratamiento.

Desde un punto de vista legal y normativo, este derecho a la información es recogido por la legislación de la mayoría de los países occidentales, y es reconocido por diversos organismos internacionales (Organización Mundial de la Salud, Unesco, IFLA) así como por la propia Unión Europea. En España esta regulado el derecho a la información del paciente por la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La Ley 41/2002 en su artículo 3 define la información clínica como todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla y recuperarla. Aquí os dejo este enlace con un buen resumen legal de este tema.

Desde un punto de vista ético, los códigos deontológicos de la profesión médica reconocen el derecho a la información de los pacientes y se consideran los únicos responsables de darla.

Entonces estamos todos de acuerdo en que el paciente tiene derecho a ser informado, pero claro, ¿como lo hacemos? No es agradable dar malas noticias y además arrastramos ciertos rasgos culturales en los países mediterráneos, cimentados en la fuerza de la estructura familiar. ¿Cuántos hemos oído a alguien de la familia decirte: "a él no se lo diga"?

Desde hace tiempo médicos y psicólogos investigan métodos que mitiguen las repercusiones negativas que sobre los pacientes tiene la enfermedad que padecen. Una de las estrategias más utilizadas habitualmente es la preparación psicológica. Dicha preparación busca conseguir el bienestar del enfermo a través de la información. Diversos estudios muestran, además, que la cantidad y la calidad de la información transmitida a los enfermos y sus familias reduce su ansiedad con lo que, en general, se consigue una mejor y más rápida recuperación así como una mayor colaboración durante el periodo de tratamiento. Si queremos que esta información sea efectiva y consiga los objetivos previstos no debemos olvidar aspectos tales como el desarrollo cognitivo y emocional, la experiencia vital previa y la actitud que presenta el paciente ante la enfermedad. "El usuario espera ... una información asequible y veraz que le permita afrontar su proceso con dignidad, la eliminación o paliación del dolor y el sufrimiento evitables, la sensación de que cada actuación, cada prueba, cada intervención, son justificables en función de sus propias necesidades y no de cualquier otro factor, ... la garantía de que recibe asistencia en condiciones de equidad y, de manera muy especial, que se respete su derecho a adoptar decisiones acerca de su propia vida, su propio dolor, su propia enfermedad. El paciente quiere, necesita y espera que se le trate como a un enfermo y no como a una enfermedad" (Hernández, 1998).

Pues bien, para dar malas noticias hay que ser muy cuidadoso. Buckman, en 1992 estableció un protocolo en seis etapas:


Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado.


Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente.


Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber.


Cuarta etapa. Compartir la información.


Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente.


Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso.


Y por último, evaluación de las estrategias utilizadas.


Bien, pues ya tenemos toda la teoría, ahora toca la práctica. En mi experiencia personal cada paciente es distinto, por lo que de todas la etapas, para mí la más importante es la tercera. Hay gente que quiere saberlo todo, por duro que sea y hay algunos que no quieren saber nada. Más de una vez me han espetado esa frase de "no doctor, dígaselo usted a mis hijos". Por cierto: es muy importante saber que la información a la familia siempre tiene que darse tras el consentimiento explícito del propio paciente cuando la situación así lo permita.


En el caso de José María, él ya sabe que pasa algo y ya sabe lo que queríamos descartar con las pruebas que le solicitamos, por lo que en la próxima visita tendré que darle las MALAS NOTICIAS. Para ello tendré que utilizar un lenguaje que él pueda entender y evitar el catastrofismo, pero también el falso optimismo. Tendré que mostrar empatía mirándole a los ojos. Explicarle las opciones que se nos presentan a partir de ahora y recordarle que yo soy su médico, que le voy a acompañar en todo este proceso y que mi puerta siempre estará abierta si surge algún problema. Que como médico de familia suyo que soy, puedo ir aconsejándole, puedo ayudarle a paliar sus sufrimientos y poner en marcha todos los recursos disponibles, para él y los suyos.


En fin, que le voy a tener que dedicar un poco de tiempo a José María.

AMAR DUELE

Ya lo dice Falete: AMAR DUELE

Mas allá del chascarrillo, hoy quiero hablar de Goyo. Goyo en un hombre de 85 años que la última vez que estuvo en mi consulta rompió a llorar.

 Hace dos años la mujer de Goyo murió tras una agónica estancia de dos años y medio en una residencia de tercera edad. Allí se fueron a vivir después de que ella sufriera un infarto cerebral con importantes secuelas que le impedían hacer una vida autónoma, y que Goyo no podía manejar solo.

 Durante ese exilio involuntario Goyo sufrió mucho. Sufría por estar en un ambiente extraño, rodeado de extraños. Un ambiente con cuanto menos de escasa intimidad, donde entraban en la habitación infinidad de personas como Pedro por su casa. Sufría por la lejanía de su barrio, sus cosas, sus hijos. Pero Goyo por lo que mas sufría era por ver todos los días la tristeza, desazón y sufrimiento en el fondo de la mirada de su mujer.

Sesenta años de matrimonio, varios antes de novios, y Goyo y su mujer nunca se habían separado mas de dos días. Cada vez que Goyo la miraba se le iluminaba la cara. Jamás discutieron aunque no estuvieran de acuerdo en muchas cosas y jamás se ha oído una mala palabra salir de los labios de uno sobre el otro. Lo que Goyo sentía por su mujer era adoración. Siempre la cuidó con un cariño y atención totalmente altruistas.

Goyo entiende que la situación de su mujer era mala y que ella realmente ya no quería seguir sufriendo. Goyo sabía que la muerte para su mujer significaba descansar. Pero hoy, dos años después, Goyo sigue llorando cada vez que se acuerda de ella.

Pues bien, lo que Goyo sufre es un proceso de Duelo patológico. La muerte de un ser querido genera una respuesta psicológica normal llamada duelo. Es un poco como emigrar a un país extraño: uno se encuentra perdido, todo parece difícil y se siente solo y perdido. Hasta aquí todos sentimos lo mismo. Lo normal es que con el paso del tiempo vayamos adaptándonos a la nueva situación pasando las distintas fases del duelo hasta la aceptación. Este es el momento en el cual, sin olvidar ya que no se trata de olvido, podemos convivir con la ausencia del ser querido sin que esto nos produzca dolor.

El duelo patológico aparece cuando no conseguimos llegar a esa última fase de aceptación y puede presentar diferentes síntomas.



Horowitz (1980) define el duelo complicado
como aquel cuya intensificación llega al nivel
en el que “la persona está desbordada, recurre
a conductas desadaptativas, o permanece
inacabablemente en este estado sin avanzar en
el proceso de duelo hacia su resolución”.
Podemos definir el duelo complicado o
patológico en cuatro apartados:

- Duelo crónico: Aquel que tiene una duración
excesiva, nunca llega a una conclusión
satisfactoria, y la persona que lo sufre es
muy consciente de que no consigue acabarlo.

- Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una
reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de
apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior. Los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida.

- Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida. Algunos ejemplos pueden ser la depresión clínica posterior a una pérdida, la ansiedad en forma de ataques de pánico o conductas fóbicas, el abuso de alcohol u otras sustancias y el trastorno  de estrés postraumático

- Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que le causan dificultades
pero no se da cuenta ni reconoce que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas) o conductas desadaptativas (depresión inexplicable, hiperactividad).

Alrededor de un 16% de las personas que experimentan la pérdida de un ser querido presentan un cuadro depresivo durante el año siguiente al fallecimiento del familiar o amigo. Una cifra que se incrementa hasta casi el 85% en la población mayor de 60 años. De hecho, en esas edades la tasa de probabilidad de fallecimiento de la persona de la pareja que queda se incrementa en un 50%.

Pues bien, ya que hemos llegado a la conclusión de que Goyo sufre un duelo complicado queda como médico suyo que soy, tratar de ayudarle. El manejo del duelo complicado se hace habitualmente desde Atención Primaria, combinando terapia farmacológica con psicoterapia. Primero debemos de establecer un vínculo con el paciente, mostrando la máxima empatía y nunca restando importancia a su dolor, dedicando el tiempo necesario para explicar las fases por las que va a pasar, el porqué de los síntomas y el cómo le vamos a ayudar. Yo siempre les digo que es un proceso que precisa tiempo y paciencia. Nunca se les debe decir que tienen que olvidar: aunque les duela el recuerdo no pueden traicionar a su ser querido con el olvido. Si vamos a emplear fármacos, debemos como siempre advertir de los efectos secundarios. La mayor parte de las veces serán necesarios antidepresivos, por lo que hay que insistir en que su efecto es progresivo y precisa algo de tiempo para notarse. Y ojo con las benzodiazepinas, porque es muy fácil generar adictos entre los pacientes de duelo patológico y luego no hay quien las retire.

Hay que escucharles mucho, acompañarles durante todo el proceso y es muy útil mirales a los ojos y darles la mano alguna de esas veces que las emociones se desbordan.

En fin, que creo que voy a tener que dedicar un poco de tiempo a Goyo

TE DUELE PORQUE ESTAS GORDO

Te duele porque estas gordo.

“Cada día me levanto por las mañanas y cada día me duele algo”, me dice Juana, que nada más abrir el ojo coge de su mesilla si pastilla mágica, como si se tratara de una pila para arrancar su maltrecho mecanismo y sin la que no podría dar los pasos a la cocina para empezar su día. Son las siete de la mañana. Por supuesto se la toma antes de desayunar, si no, no llegaría ni al baño. Esto pasa todos los días, porque todos los días duele. Duele la espalda, duelen las rodillas, duelen los brazos. Le duele hasta el alma.

En las consultas de Atención Primaria tratamos diariamente a muchos pacientes aquejados de dolor. Unas veces lo hacemos nosotros solos y otras nos apoyamos en compañeros del siguiente escalón. Pero como suelo decir adaptando algo que escuche de una fantástica internista: “NADA de lo que aqueja a mis pacientes es ajeno a mis competencias, porque yo soy el que está cerca, al que pueden acceder en cualquier momento y el que les puede atender todos los días”.

El dolor es el principal motivo de consulta en mi quehacer diario. Cada día prescribo ingentes cantidades de analgésicos. Pero Juana es un caso especial, aunque no es para nada exótica. A Juana le duele a pesar de todo. Ha ido al traumatólogo, al reumatólogo y al rehabilitador. Pero a Juana le duele todo y encima se queja de que en esas consultas la han llamado “gorda”, incluso yo lo he hecho, porque todos le decimos que para mejorar tiene que perder al menos unos quince kilos.

Por supuesto está aquejada de artrosis, tiene una meniscopatía en la rodilla derecha y su maltrecha columna está desviada por una escoliosis que arrastra desde la niñez, por lo que cualquiera puede entender que tenga dolor. Juana ha estado un tiempo probando toda suerte de analgésicos bajo mi atenta batuta, porque yo sé un rato de analgésicos. Ha tomado antiinflamatorios, Paracetamol, Metamizol, derivados opioides débiles e incluso los fuertes. Pero a Juana le sigue doliendo todo, incluso con las seis comprimidos y un parche en este momento.

La obesidad, según la O.M.S., es la epidemia del siglo XXI. En realidad es más bien la epidemia de los países ricos. El hecho es que es un problema de salud que incide en otras esferas y de forma muy importante en esa experiencia vital que nos ocupa, EL DOLOR. Háganse a la idea de que somos un carrito de la compra: cuanto más cargado, mas chirrían las ruedas y más se doblan los ejes, más esfuerzo hace falta para moverlo y por supuesto, más fácil se rompe. Por este motivo, al paciente obeso con dolor siempre se le culpabiliza diciéndole que ese exceso de peso es la madre de todas sus desdichas.

Pues bien, somos médicos y como tal no podemos ponernos de lado.

Muchos habrán ido a una consulta para intentar perder peso y en el peor de los casos el médico ha sacado una dieta que tiene el cajón y nos la ha dado. En el mejor nos han pesado y con la dieta del cajón nos controlan el peso cada 15 días.

Pues bien, la estrategia para la pérdida de peso es mucho más compleja porque las causas son mucho más complejas. Hay que tener en cuenta que los distintos aspectos del malestar emocional, muchas veces influenciados por los aspectos socioeconómicos, convierten la comida en un objeto transacional. Sobre todo las grasas y los hidratos de carbono activan unos circuitos de recompensa de una manera inmediata. Nos proporcionan placer, como las drogas, el sexo, el enamoramiento o el rezo, y por lo tanto cierto grado de adicción. Además, comemos más de lo que gastamos porque la oferta de alimento es extraordinaria. Nos movemos en un entorno consumista con manipulación publicitaria por parte de la industria alimentaria. O como Juana podemos tener comorbilidades que limitan nuestro ejercicio físico…

Si queremos abordar la pérdida de peso en nuestros pacientes con dolor, debemos primero sentarnos con ellos para ver lo que originó en su día la ganancia y qué cosas hacen que les sea difícil perder, incluidos muchos de los fármacos que les prescribimos. Hay que buscar un acuerdo con ellos para que poco a poco y con objetivos progresivos, nuestros pacientes cambien su modelo de dieta hacia una dieta mediterránea. Sin obsesiones y sobre todo, sin culpas.

Juana no es culpable de ser obesa y tampoco de tener dolor, así que supongo que tendré que tomarme mi tiempo en ayudarla.

El humo mata

¡Cuántas veces he tenido pacientes fumadores en la consulta! A algunos los pillas por el olfato, a otros por la vista (bigotes amarillentos, cajetillas en el bolsillo) y a la mayoría simplemente porque les preguntas si fuman.


Pues bien: el tabaco es muy malo, no sirve para nada bueno y es tóxico para prácticamente todos los órganos del cuerpo. Se relaciona con infinidad de tumores y enfermedades, especialmente cardiovasculares y pulmonares. Vamos, que es un veneno de los buenos. Además de malo es malísimo, porque engancha y es muy difícil abandonarlo. Lo dice uno que en su día tuvo que pasar por ese calvario.


El 31 de mayo de cada año, la OMS y sus asociados celebran el Día Mundial Sin Tabaco con el fin de poner de relieve los riesgos para la salud asociados con el tabaquismo y abogar por políticas eficaces para reducir su consumo.


Es muy de médicos decirle a la gente que no fume, pero claro ¡qué listos somos los médicos! Eso es como decirle que se pongan ellos el tratamiento para la tensión. Voluntad de dejar el tabaco la tienen casi todos los pacientes y seamos realistas, a la gente no le gusta oler mal, toser, gastar un dineral en paquetes con fotos horrorosas de muertos y enfermedades... El problema radica en que fumar es una adicción y una de las más difíciles de superar. La nicotina es el principal componente activo de los cigarrillos, se instala rápidamente en el organismo humano y provoca que el cuerpo se acostumbre a determinados niveles. De ahí que cuando se elimina el hábito del tabaco, muchas personas puedan experimentar gran ansiedad y malestar. La nicotina es una sustancia muy muy adictiva como otras drogas. Por eso no basta con voluntad para dejar de fumar. Hay que tener FUERZA DE VOLUNTAD, y mucha.


Claro, que esta fuerza de voluntad no la encuentra todo el mundo. Y ahí es donde entramos nosotros los médicos, que más allá de decir a la gente lo que tiene que hacer, estamos en la obligación de ayudarles a conseguirlo.


Para empezar hay que abordar el problema de una manera empática. Podemos usar la entrevista motivacional, una técnica de entrevista que ha demostrado ayudar al paciente a encontrar las motivaciones para iniciar el proceso. Como siempre, si queremos conseguirlo no podemos ponernos en plan paternalista, si no a su lado demostrando empatía.


Hay que explicar muy bien lo que queremos lograr y los medios que vamos a emplear para ayudarle, las fases que vamos a pactar con él y lo que puede esperar de nosotros. Si vamos a utilizar fármacos, opción muy socorrida hoy en día pos su eficacia, tenemos que explicar muy bien los posibles efectos secundarios, la duración...


Dejar de fumar es muy difícil, por lo que incidir en todo los aspectos positivos de hacerlo suele ayudar. Parece mentira, pero suele funcionar más saber que van a a recuperar el olfato, el gusto y que van a respirar mejor, que saber que disminuye su riesgo de padecer infarto o cáncer de pulmón.


Y sobre todo es muy importante explicar que se es adicto al tabaco para siempre. La primera semana parece más fácil, pero se suele pasar por varios baches coincidiendo con la semana, el mes, el año... Y que van a acordarse de como era fumar, por lo que estarán en riesgo de recaer siempre. Conviene decirles que tarde o temprano tendrán que dejarlo, así que cuanto antes mejor. También que dejarlo es muy duro, así que deben poner toda su energía en cada intento, porque repetir ese calvario es una putada.


En definitiva, que como con otras muchas cosas, con mis pacientes fumadores voy a tener que sentarme y dedicarles un tiempo.

¿Quién es este?

Un día, tras ver las cosas tan maravillosas que escribían otros y por supuesto por pura envidia, pensé en comenzar con este pequeño proyecto. 

Soy un Médico de Familia nacido en Canarias, gallego de raza y residente además de "ejerciente" en Madrid. Vamos, que para que nos entendamos soy un médico.

Cada día dedico una media de seis minutos a unos cuarenta pacientes diarios, lo cual es difícil muchas veces, duro algunas y agotador casi siempre. Pero si me guardan el secreto, a mí mi trabajo me gusta. Me da un poco de rabia que la mayoría de los que me visitan lo hagan para contarme penas. Pero claro, cuando das en el clavo y solucionas algo, eso se olvida inmediatamente.

Yo decidí ser Médico de Familia porque de las opciones que tenía tras el MIR era la que más campos trataba, la más cercana al paciente y en la que podía hacer cirugías sin estar todo el día de pie. No me equivoqué y a pesar de muchos problemas, no lo cambiaría por nada.

Aún no tengo claro que pretendo decir, divulgar o contar con este blog, pero de entrada lo que no quiero es que sea un púlpito para protestar de todas esas cosas horribles que no funcionan en el sistema. Más bien mi idea es que sea un canal para sacar a relucir mis reflexiones sobre cosas que pasan en mi día a día como médico. Algo no muy científico, pero sí enfocado a mi visión de cómo abordar la relación con mis pacientes y sus problemas de salud.

Con todo esto, bienvenidos a mi universo personal. Espero que a alguien le sirva de algo o que simplemente le guste.